VÍA AÉREA DIFÍCIL

• Valoración preoperatoria de la vía

 aérea difícil

El médico anestesiólogo le realiza al paciente el examen físico de cabeza y cuello buscando indicios de intubación dificultosa.

¿Que es la via aerea dificil?

     La VAD es una situación clínica en la que el médico anestesiólogo experimentado tiene dificultad para la ventilación con máscara facial, para la intubación orotraqueal (IOT) o ambas.

 ¿Que es la intubación dificultosa?

        Es la necesidad de dos o más intentos para la intubación de la tráquea, o más de 10 min para realizarla exitosamente. Esta situación se da entre el 1.5 y 8% de los procedimientos con anestesia general. Por eso es primordial la valoración profunda, exhaustiva y correcta de la vía aérea por parte del médico anestesiólogo para poder indicar las medidas preventivas y/o resolver de forma efectiva las dificultades que pudieran presentarse en el acto de intubación y manejo de la vía aérea.  

Examen físico (examen de cabeza y cuello)

En los hallazgos específicos videntes que podrían dificultar la correcta intubación de la vía aérea tenemos:

•  Distancia tiromentoniana

   El test de la distancia tiromentoniana, mide el espacio laríngeo anterior. Es la distancia que hay entre la prominencia del cartílago tiroides y el borde inferior de la sínfisis mandibular. Se evalúa con el paciente sentado su cabeza extendida y la boca cerrada. Existen tres clasificaciones:

1.       Clase I: mide más de 6,5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal probablemente sin dificultad).

2.       Clase II: de 6 a 6,5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal con cierto grado de dificultad).

3.       Clase III: menos de 6 cm. (intubación endotraqueal muy difícil o imposible).

          

 

 

• Distancia esternomentoniana

   Este test valora la distancia de una línea reta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, con la cabeza del paciente en completa extensión y la boca cerrada. Se distinguen cuatro clases:

1.       Clase I: más de 13 cm

2.       Clase II: de 12 a 13 cm

3.       Clase III: de 11 a 12 cm

4.       Clase IV: menos de 11 cm

 

•  Protrusión mandibular (o test de la mordida)

   Se valora la capacidad de deslizar la mandíbula por delante del maxilar superior. Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior, llevando el mentón lo más adelante posible. De acuerdo a los resultados, los pacientes se dividen en tres clases:

1.       Clase I: los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de los superiores.

2.       Clase II: los incisivos inferiores como máximo se quedan a la misma altura de los superiores.

3.       Clase III: los incisivos inferiores quedan por detrás de los superiores.

                          

                         

       

• Test de apertura  bucal (o de distancia interdental)

  Con la boca abierta al máximo y ligera extensión cefálica se mide en la línea media la distancia interincisiva (o la distancia entre el borde de oclusión de las encías, en el paciente edentado).

                                 

          

•  Clasificación de Mallampati - Samsoon

      Esta valoración se realiza con el paciente sentado recto, la cabeza en posición neutra. La boca abierta tanto le sea posible y la lengua protruida al máximo. Se clasifica en cuatro clases según la visualización de las estructuras faríngea (úvula, pilares y/o paladar blando).

1.       Clase I: son visible los pilares del velo del paladar, paladar blando, úvula y fauces.

2.       Clase II: son visible el paladar blando, úvula y fauces.

3.       Clase III: solo visible el paladar blando y base de la úvula.

4.       Clase IV: solo visible el paladar duro.           

                         

•  Rango de movimiento de cabeza y cuello

        Con el paciente sentado, cabeza en posición neutra y de perfil respecto al anestesiólogo, colocamos un dedo índice en la prominencia occipital inferior del paciente y el otro dedo índice en el mentón. 

       Después solicitamos al paciente que se extienda lo máximo que pueda la cabeza hacia atrás, y según la alineación de los dos índices, valoraremos la movilidad en tres grados (cuanto menor sea el grado de movilidad, mayor será la dificultad de la vía aérea).

                 

    > 100° El dedo índice colocado en el mentón se eleva más que el de la prominencia occipital.

     = 90° Los dedos índices quedan situados en el mismo plano.

     < 80° El dedo índice del mentón queda por debajo del de la prominencia occipital.

 

 

Algunas de las enfermedades que pueden afectar el manejo anestesiológico de las vías aéreas:

1.     Enfermedades de la columna cervical o artritis reumatoidea, traumatismos, fijaciones quirúrgicas, pueden reducir la movilidad del cuello.

2.       Obesidad mórbida: aumentan los tejidos blandos en el cuello y la vía aérea superior.

3.       Acromegalia: prognatismo, engrosamiento de la lengua y epiglotis. Puede llegar a tener engrosamiento de las cuerdas vocales.

4.       Esclerodermia: debido a la tirantez de la piel, disminución del movimiento mandibular

5.    Enanismo: acondroplasia, trastorno genético que afecta el normal crecimiento de los huesos que ocasiona el tipo más común de enanismo

6.       Micrognatia: hipoplasia de la mandíbula, incompleta o de tamaño insuficiente.

7.       Síndrome de Down: pueden presentar macroglosia e inestabilidad antlantoaxoidea.

8.     Procesos infecciosos: dentro de la boca ya sea glándulas salivales, amígdalas u otras que pueden limitar la apertura de la boca (abscesos).

9.       Tumores: pueden obstruir las vías aéreas o desviar la tráquea.

10.   Traumatismos: posibles lesiones de la columna cervical, una fractura de base de cráneo o una lesión intracraneal.

11. Anomalías congénitas: síndrome de Pierre Robin (micrognatia en asociación con hendidura palatina) o el de treacher Collins, ambos pueden complicar la asistencia de las vías aéreas.